לדף ראשי




א. הגדרת המושג

האם חייבים או צריכים לגלות לחולה במחלה קשה ומסוכנת את כל האמת על מצבו הרפואי, או לומר לו רק חלק מהאמת, או להסתיר ממנו את האמת, או אף לשקר לו ממש.
מדובר בעיקר בחולים הנוטים למות, או בחולים במחלות כרוניות קשות ומלאות ייסורים.
ההחלטה אם לומר את האמת לחולה ואם לאו תלויה בשיקולים עובדתיים, מוסריים והלכתיים. כמו כן יש צורך להחליט מי הוא המוסמך לקבוע אם לומר את האמת לחולה ואם לאו, ומה היא הדרך והשיטה הראויה לבצע החלטה זו.

ב. רקע מדעי
1. סיבות עובדתיות ומוסריות בעד אמירת האמת לחולה
ניתן לחלק את הסיבות בעד אמירת האמת לחולה לשתי קבוצות עיקריות:

א) סיבות עקרוניות וכלליות -
קיימת חובה מוסרית עקרונית להיות דובר אמת.
זכות הבחירה החופשית, עקרון חופשת הפרט וחובת הכיבוד ההדדי של כל אדם כוללת את זכותו הבסיסית של החולה לדעת מה יש לו.
זכות האוטונומיה של החולה לקבלת החלטות טיפוליות נזקקת לאמירת האמת, כדי שיוכל החולה לבסס את החלטותיו על נתונים נכונים.

ב) סיבות מעשיות ונצרכות –
הצורך של החולה לדעת את האמת כדי להסדיר את צוואתו, או להכין עצמו למיתה ע"י וידוי, תשובה ותפילה.

הצורך להנהיג אוירה של אמת סביב החולה, על מנת לבסס את האימון של החולה במערכת הרפואית, שכן אם יחשוד החולה שמרמים אותו יאבד את אמונו בצוות המטפל.
טיפולים שונים דורשים שיתוף פעולה של החולה, ואי-ידיעת האמת מורידה במידה משמעותית את הצלחת הטיפולים; רמת התיקשורת בין החולה והרופא תגדל ותשתפר כשיימנע הצורך בפיתולים בסבך השקרים והסתרת האמת מצד הרופא, וכן מאפשרת גילוי האמת פתיחות-יתר מצד החולה, ושיחות גלויות וישירות עם הצוות הרפואי המקילות על המצב הנפשי; פחד הנובע מאי-ידיעה לפעמים גרוע מהאמת עצמה, ומצבי ספק מקשים באופן פסיכולוגי יותר מאשר ודאות והכרת הנתונים.

חלק מהחולים יודעים הרבה יותר מהאמת ממה שנדמה לסובבים אותם, ולעיתים ידיעתם מעוות וגרועה מהאמת עצמה, ולכן עדיף לגלות להם את נתוני האמת; הציבור בכללותו מתוחכם כיום הרבה יותר מאשר בעבר ביחס לידיעות רפואיות, בגלל אמצעי התיקשורת והקשרים הרחבים והפתוחים עם הממסד הרפואי, ובודאי שקשה כיום להעלים ידיעות אבחנתיות, כגון מחלה ממארת, כשהחולה מטופל במחלקה אונקולוגית, ולכן הסתרת האמת ושימוש במילות-סתר אינם יעילים עוד.

בעולם הרפואה המודרני, כאשר עשרות אנשים מעורבים בדרכים שונות בטיפול וביחס עם החולה, קשה להסתיר ממנו האמת, ולעיתים היא מגיעה לידיעתו בצורה מעוותת, מוגזמת, ובלתי-נכונה, על ידי אנשים בלתי מיומנים, ובנסיבות לא נוחות ולא טובות לגילוי המידע, כך שהסתרת האמת על ידי הרופא לא מונעת את ידיעת האמת, ולעתים החולה יתוודע על מחלתו בצורה לא טובה.
הסתרת האמת עלולה לגרום תביעות משפטיות של חולים ו/או בני משפחותיהם נגד רופאים, בטענה שהסתרת המידע גרמה להם סבל ונזק כספי ורפואי.

נתוני סקרים שונים מראים מגמה גוברת והולכת של הציבור הרחב – בריאים, חולים ואנשי צוות רפואי – בעד גילוי המידע ומסירת נתוני אמת; נתונים בדוקים בשנים האחרונות הראו, שחולים מתמודדים עם המידע טוב בהרבה ממה שציפו הרופאים או הרבנים, וההנחה שידיעת האמת תפגע בשלומו הגופני והנפשי של החולה לא הוכחה כלל. אדרבה, ביחס לחולי סרטן יש עובדות המוכיחות שדווקא גילוי המידע מפחית את הפחד והסבל, והסתרת האמת מגבירה אותם.

קולבר-רוס בדקה מאות חולים נוטים למות, והסיקה שגילוי האמת גורם לרובם לעבור חמישה שלבים: הכחשה ("האבחנה לא נכונה; לא יכול להיות"); כעס (כלפי המשפחה, הידידים, הרופאים, הצוות הרפואי); התמקחות (עם הבורא, או עם הצוות הרפואי – "למה דווקא לי?"); דיכאון (השלב הקשה מבחינת החולה); השלמה (עם המציאות, שלווה יחסית, התמודדות טובה יותר עם המצב – השלב הרצוי).

לפי דעה זו, רצוי לומר לחולה נתונים על מצבו, כדי שיגיע בסופו של התהליך להשלמה עם מצבו, ואז יוכל לשתף פעולה עם הצוות הרפואי ומצבו הנפשי יוקל בהרבה. יש להדגיש, שהמדענים חלוקים בדעתם ביחס לנכונות גישה זו, שכן לא כל החולים עוברים שלבים אלו, לא כולם עוברים בסדר זה, יש המתנדנדים משלב לשלב, יש הנסוגים לשלבים קודמים, ובעיקר לא כולם מגיעים לשלב ההשלמה, או שלא נשארים בו ונסוגים לשלבים קשים יותר. אכן, גם אם יש ביקורת על שיטה זו, אסור להתעלם ממנה, כי בעיקרה היא נכונה, ויש לנצלה בשימוש נכון ומתאים.

2. סיבות עובדתיות ומוסריות נגד אמירת האמת לחולה
החובה היסודית של הצוות הרפואי היא להימנע מגרימת נזק לחולה, ולפעול למען שמירת בריאותו וחייו, ואם ידיעת האמת עלולה להזיק לו, יש להסתירה ממנו. לעתים יכולה ידיעת האמת להביא את החולה לידי ייאוש, דיכאון ואף התאבדות, ומאידך אי ידיעת האמת יכולה לחזק תיקווה, וזה כשלעצמו יכול לסייע בריפוי; האמת איננה ערך מוחלט, ולכן יש תנאים שבהם מותר לסטות ממנה; ערך החיים הוא עקרון נעלה יותר מערך האטונומיה, ולכן במצבים שגילוי האמת עלול לפגוע בחייו ובבריאותו של החולה נדחה עקרון האוטונומיה, גם אם החולה מבקש זאת; לא תמיד בקשה של חולה לדעת האמת היא רצונו האמיתי, ולפעמים זה דווקא ביטוי לרצונו להגן על עצמו מפני האמת; קיימים ספקות בעצם האמת הרפואית-מדעית, ולעתים קיים ספק מציאותי בידיעת הרופא, הן ביחס לאבחנה, והן באשר לתחזית העתידית של התפתחות המחלה ומצבו של החולה, כך שמה שנראה לו כאמת יתכן שהוא טעות, או שהמצב ישתנה שלא בהתאם לתחזית הצפויה.

3. נתונים סטטיסטיים
עד לפני זמן לא רב הייתה רווחת הדעה, שאין לגלות לחולה את האמת על מצבו, כדי שלא להביאו לידי ייאוש ולא להחמיר את מצבו.

בסקר שנערך בשנת 1961 בארה"ב התנגדו 90% מהרופאים לפתיחות בנושא זה.
לאחרונה – ובעיקר בארה"ב – יש שינוי קיצוני במגמה זו בכיוון של אמירת האמת כולה.
בסקר בארה"ב משנת 1977 התנגדו רק 2% מהרופאים לגלות האמת לחולה, וסקר אחר מאותה שנה בארה"ב הצהירו 80% מהרופאים, שהם מדברים על המוות עם חולים הנוטים למות.
נתוני סקרים שונים של בריאים או חולים במחלות לא רציניות בארה"ב הראו ש- 80%-98 הצהירו שיש לומר את האמת לחולי סרטן; סקר של חולי סרטן בארה"ב הראה, שקרוב ל-90% מהם הצהירו על רצונם לדעת את האמת, ולעומתם בסקרים בבריטניה רק מחצית עד שני-שלישים מחולי הסרטן הצהירו שהם מעונינים לדעת את האמת על מצבם. בסקר קטן שבוצע בישראל בין חולי סרטן, התברר שרובם הגדול תמך בגילוי האבחנה לחולים. יתר על כן, רובם ידעו שהם לוקים במחלת הסרטן, אף אם לא נאמר להם כך על ידי רופאיהם, ואלו שהאבחנה נאמרה להם ישירות על ידי רופאיהם היו יותר אופטימיים בקשר למצבם, מאלו שלמדו על המחלה מגורמים אחרים. בסקר אחר מבריטניה, שבו נאמרה האמת על מחלת הסרטן לכל החולים נמצא כי 7% מהם הביעו תרעומת על שגילו להם את האמת.

במחקר השוואתי בין חולים ומשפחות שהאמת הוסתרה מהם, לבין אלו שהאמת נאמרה להם, התברר שאמנם התגובה הנפשית המיידית הייתה קשה יותר אצל אלו שהאמת נמסרה להם, אך במעקב מושך עד למות החולים, נתגלו בעיות נפשיות קשות בהרבה באותה קבוצה שהאמת הוסתרה מהם. ובאופן כללי נמצא שהתלונה השכיחה ביותר של חולים נגד רופאיהם היא אי-מסירת העובדות והסברן.

4. השיטה והדרך לאמירת האמת
גילוי האמת לחולה דורש מיומנות, למידה, ניסיון, ורצון כן ואמיתי להשיג את מירב התועלת לכל חולה בהתאם למצבו המיוחד. פתרון ראוי דורש תשובה הולמת לנושאים הבאים: מי? מתי? מה ואיך? איפה?

האדם המתאים ביותר למסירת האמת לחולה הוא הרופא, ובעיקר אותו רופא שיצר קשר אישי טוב עם החולה, כי הוא היודע טוב ביותר את הנתונים, מסוגל להשיב על שאלות החולה, ויש לו ניסיון קודם במצבים כאלו. אכן, לפעמים יש עדיפות לגורמים אחרים, כגון בן זוג או הורים [במקרה של ילד הנוטה למות], רב, עובדת סוציאלית, או פסיכולוג. יש לשקול כל מקרה לגופו, אם עדיף שמוסר המידע והחולה יהיו לבד בעת גילוי המידע, או שהדבר ייעשה בנוכחות רופא, קרוב משפחה או חבר קרוב, או בנוכחות רב, אחות, עובדת סוציאלית, או פסיכולוג.

הזמן העדיף לגלות את הנתונים לחולה הוא בדרך כלל אחרי גמר הבירור הרפואי כשהנתונים ברורים יותר. לעיתים קיים חשד מבוסס מאד כבר בפגישות הראשונות, או שהחולה לוחץ לדעת את הנתונים כבר בשלבים ראשונים של הבירור הרפואי. עדיף בכל זאת לדחות את מסירת המידע המפורט עד גמר הבירור, ולעדכן את החולה מיד לאחר שהאבחנה ברורה.

הבעיה המרכזית היא שיטת התקשורת והעברת הנתונים לחולה. האמת כשלעצמה יכולה להיות קשה ואכזרית, אך דרך העברתה לחולה אסור לה להיות אכזרית, אלא יש להעביר את המידע ברגישות רבה ובהתחשבות מרבית בתגובה הנפשית הצפויה של החולה, בהתאם למידע מוקדם על אופיו ואישיותו, תרבותו, השכלתו, רמתו השכלית וכיו"ב.

יש להקציב כוח-עזר מקצועי וזמן מתאים, על מנת להיות מוכן להתמודד כראוי עם תגובות החולה ושאלותיו. על כן יש לקבוע זמן חוזר להבהרות, ולענות על שאלות שמתעוררות לאחר ההלם הראשוני של מסירת המידע, ויש לעמוד לרשות החולה בכל עת שיתעורר הצורך לכך. יש להיות ערוכים לטפל בתגובות החולה בעזרת צוות סיעודי-שיקומי מתאים ומיומן כמו רב, עובדת סוציאלית, פסיכולוג וכד'.

בעת השיחה יש לשמור על סגנון, תוכן והתנהגות כללית שיביעו מצד אחד רצינות ומצד שני תיקווה. יש לומר לו שהוא חולה במחלה רצינית, אך לא לומר שהוא נוטה למות, או שמחלתו סופנית, או שאין תיקווה לחייו, ובדרך כלל ראוי לו לרופא להימנע מלתת תחזית על תוחלת החיים. אל לרופא לשקר, אך אל לו לומר את כל האמת לפרטיה, לפחות לא בפגישה הראשונה. יש לנווט את כמות המידע בהתאם לשאלות החולה, ובהתאם להערכה מוקדמת של המשפחה ושל הצוות הרפואי, על מידת רצונו של החולה לדעת ועל יכולתו לעמוד במידע, ובהתאם לצורך ולחשיבות של המידע עבור החולה, כפי שיקול דעתו של הרופא.

המשך מסירת המידע וכמותו תלוי במידה רבה ברצונו המפורש והמרומז של החולה, בהתאם לשאלותיו, בקשותיו ותגובותיו למידע הראשוני שנמסר לו. בדרך כלל יש להימנע מפירוט- יתר מדעי ומסובך, ולהעביר מידע חשוב ודרוש בשפה ובסגנון פשוט ומובן, עם מגמה לשמירה על תקווה ועידוד. בכל מקרה יש לעודד את החולה, לומר לו שייעשה עבורו כמה שניתן להיעשות לצורך הטיפול, הנוחיות ומניעת הסבל.

מידת מסירת האמת יכולה להיות תלויה בגיל החולה, באופי המחלה והסיכויים להקל או לרפאות אותה, ובהזדמנויות הניתנות לדיון פתוח במצב.

המקום הראוי למסירת המידע צריך להיות שקט ופרטי, ולא בחדר עם חולים אחרים, בפרוזדור, בחדר ההמתנה של חדר ניתוח וכד'.

ג. היבטים הלכתיים

1. הערך המוסרי-הלכתי הכללי של אמירת האמת
אין ספק, שהאמת היא ערך חשוב מאוד, המתאר את אחת מתכונות הקב"ה, ואת תורת ה' ומצוותיו. האמת היא אחת משלושת היסודות שעליהם העולם עומד. קיימת חובת אמירת אמת, ואפילו בלבבו, ושלא ידבר אחד בפה ואחד בלב, וכל דיבורו של אדם יהא שפת אמת, ורוח נכון, ולב טהור. חייב האדם לשאת ולתת באמונה, שיהא הן שלך צדק ולאו שלך צדק. יש להימנע מדבר שקר, שכן השקר שנוי ומתועב, ויש להימנע מרמאות, וכל המשקר והמרמה יש אומרים שהוא חייב גם משום חילול השם.

אכן, על פי ההלכה אין אמירת האמת ערך מוסרי מוחלט, ולכן בתנאים מסוימים של התנגשות וסתירה בין ערך האמת לערכים אחרים (כגון חיי אדם, שלום וכד'), מותר לסטות מן האמת:
מותר לשנות בדבר השלום כמו שמצינו באחי יוסף, ויש אומרים שמצווה לשנות מפני השלום, וכן מצינו ששינה הקב"ה מפני השלום אצל אברהם ושרה, והמלאכים שינו אצל מנוח ואשתו; כל השקרים אסורים, אבל מותר לשקר בשביל להטיל שלום בין אדם לחברו.

אכן מה שאמרו שמותר לשנות מפני השלום, יש אומרים שהוא דווקא בדבר שכבר עבר, אבל בדבר ההווה והעתיד אסור לשקר, אפילו מפני השלום, ויש חולקים על כלל זה, ובודאי במקום הצורך יש להקל גם בהווה. וכן מצינו דוגמאות אחרות שהתירו לשנות מן האמת, כגון למד לשונך לומר איני יודע, שמא תתבדה ותאחז; תלמיד חכם מוגדר כמי שמקפיד על האמת, אך משנה מפני דרכי שלום ועניני צניעות; ולצורך פיקוח נפש מותר לחתום על דבר שהוא שקר.

ויש מי שכתב שלא הזהירה התורה להתרחק משקר אלא כשיכול השקר להביא נזק לחברו, אבל שקר שאינו בא לידי רעה, לא הזהירה תורה עליו.

2. גילוי מידע לחולה
בין הפוסקים והחוקרים שדנו ישירות בשאלת גילוי מידע אמת לחולה מצינו דעות אחדות:

יש הסבורים, שאין לגלות כלל לחולה אנוש את מצבו, שלא להעכיר את רוחו ותכבד רפואתו, ואפילו אם ציווהו אביו לגלות מחלתו שהיא אנושה והוא סובל ייסורים קשים, אסרו על הבן לגלות לו.

ויש מי שהוסיף שאפילו אם החולה חושד שיש לו מחלה שאין לה הצלה מן המות, אסור לגלות לו, וגם אם יש חולים שמגיבים טוב לגילוי המידע, כיון שיש אפשרות שאפילו אחד יגיב באופן שלילי, ומותו יתקרב בגלל גילוי המידע, אסור לעשות זאת בכל מקרה.

יש מי שכתב, שבדרך כלל עדיפה השתיקה והעלמת האמת, אלא אם אנו יודעים בוודאות שהדבר לא יזיק לחולה, אבל אם יש חשש שגילוי המידע יזיק לחולה, אין לגלות, ואם החולה משביע את הרופא לומר את האמת, לא ישבע לשקר, אלא אם ברור לרופא שבלא שבועתו יגיע החולה לידי סכנת נפשות.

ויש מי שכתב לאסור הודעה רעה לחולה מטעם "ומוציא דבה הוא כסיל", אכן כשיש צורך להודיע לחולה על מחלתו, אין משום ומוציא דיבה.

ולעומתם, יש מי שכתב, שאם החולה הסופני מבקש מהרופא שיאמר לו האמת כדי שלא תיטרף דעתו, יגיד לו האמת אם הוא סובל מייסורים גדולים, או שהוא זקן מאד, או שצריך לצוות על עניני שמים, ויש להכין החולה הנוטה למות לאפשרות שלא יקום ממיטת חוליו, ולצוות על נכסיו ולהתוודות, אבל יש לכלכל הדברים ולהגיד רק מה שצריך לדעת, ולא לשבור את לבו.

כיון שמטרת הטיפול הרפואי היא להפחית את סבלו של החולה, לעודד אותו, ולתמוך בו, הרי שיש לבדוק בצורה קפדנית ואינדיבידואלית את דרך הטיפול הטובה ביותר, ופעמים רבות עדיף לגלות האמת מאשר להעלימה.

יש מי שהבדיל בין כמה סוגי חולים:
אלו שיש סיכויים לרפא את מחלתם, וההערכה היא שגילוי האמת מסייע להם להתמודד טוב יותר עם מצבם ולשתף פעולה בדרכי הריפוי, יש לגלות להם האמת, ויש לגלות קודם לבני משפחת החולה הקרובים, ואחר כך, עמם ובידיעתם, לגלות לחולה את מצבו, תוך עידוד והפחת תיקווה.
אלו שמצבם הוא סופני, ואין מקום לטיפול במחלה עצמה פרט לשיכוך כאבים, אין לגלות לחולה אלא רק למשפחתו הקרובה.

אלו שאין הרפואה המודרנית יכולה להציע להם טיפול כלשהו, אלא שיש לחוש שימותו פתאום בכל רגע, להם יש לומר להתוודות. ומכל מקום לא נוהגים כן היום.

ויש מי שכתב, שמכיוון שלפי ההלכה הבעיה אם לומר האמת או לא תלויה בשאלה מה טוב לחולה, הרי שאי אפשר לומר דבר מוחלט ומוגדר, אלא יש לשקול כל מקרה לגופו, מה טוב לאותו חולה, ומכל מקום אסור להוכיח את החולה שמחלתו וייסוריו הם עונש על חטאיו, ולא יאמר לו כדרך שאמרו לו חבריו לאיוב.


ד. אתיקה כללית
מאז ומעולם התחבטו הרופאים ואנשי המוסר, האם עדיף לגלות האמת לחולה, או להסתירו ממנו.

בכתבי היפוקרטס מוזהר הרופא להסתיר האמת מהחולה הקשה, שכן ידיעתו את האמת עלולה לגרום להרעה במצבו הרפואי.

גישה דומה הייתה רווחת בין הרופאים בימי הביניים, ועד לשנים האחרונות. כך שבעבר הייתה מקובלת היא הגישה להעלים את האמת, והיא קיבלה חיזוק מוסרי על ידי הרופא האנגלי תומס פרסיוואל (Percival), אשר טען שטובת החולה עומדת מעל לשיקול של זכות החולה לדעת. גישה זו שלטה בכיפה בכל העולם עד אמצע שנות הששים של המאה הנוכחית, ובמקומות רבים עדיין מקובלת כגישה הנכונה. אך הנטייה המתפתחת כיום בארצות שונות ובעיקר בארה"ב, היא להסתלק מהגישה של ערפול האמת, הסתרתה, או מסירת מידע כוזב, לכיוון של יתר פתיחות ולגילוי מרבי של האמת לחולה. גישה זו תואמת הן את הגישה המוסרית הרווחת כיום בעיקר על יסוד עקרון האוטונומיה, והן את הגישה המשפטית והחשש מפני תביעות על רשלנות. יחד עם זאת קיים שקול-הדעת, כך שאם ההערכה הרפואית היא שחולה מסוים יינזק מגילוי האמת אין לגלות לו, אבל יש להביא בסוד העניינים קרובי משפחה שלו.

התפיסה הרווחת, אפוא, כיום היא לא: "האם לגלות לחולה את מצבו?" אלא: "כיצד לגלות לחולה את מצבו?"

יש לציין, שלפי קאנט האמת היא ערך מוסרי עליון, שאין לעבור עליו בשום תנאי, ולכן גם אם שמירתה עלולה לגרום לנזק יש להקפיד עליה ולא לשקר, אך רבים מהפילוסופים חולקים עליו וסבורים שבתנאים מסוימים יש הצדקה לסטות מהאמת ואפילו לשקר. יש המבדילים בין שקר ממשי שאסור, לבין אי-אמירת האמת, או ניסוח הדברים בלשון המשתמעת לשתי פנים, שמותר בתנאים מסוימים.

לעיון נוסף: (שמות מאמרים באתר דעת והקישור אליהם)
גילוי מידע לחולה - מתוך אנציקלופדיה הלכתית רפואית / פרופ' אברהם שטינברג



יש לך מה להוסיף או להעיר? לחץ כאן